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取消“以药补医”机制 深化公立医院改革

来源: 青岛私家侦探公司 发布日期:2019-02-23 19:46
随着医改的顺利推进和成效的初步显现,改革逐步进入“深水区”,加快公立医院改革成为“十二五”深化医改的重要任务。取消“以药补医”机制,推进医药分开,是确保公立医院回归公益性,进一步缓解看病难、看病贵问题的关键环节。  一、统一思想,深刻认识取消公立医院“以药补医”机制的重要性和紧迫性  “以药补医”机制是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机制。自1954年开始,我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。改革开放以后,公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。一方面,多年来政府对卫生事业投入相对不足,2008年财政直接补助收入只占公立医院收入的7%。另一方面,体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本,且未能随着经济社会发展的实际需要进行动态调整。药品加成政策一定程度上刺激了公立医院和医务人员多用药、用高价药,加之医疗服务具有高度专业性、医患之间信息不对称等特点,药品加成政策逐步演化为“以药补医”机制。  当前,公立医院“以药补医”机制的负面影响日益突出,严重损害了公立医院的公益性,成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一,成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。  取消“以药补医”机制是深化医改的必然要求。公立医院是我国医疗服务的提供主体,群众看病难、看病贵问题主要发生在公立医院,如果“以药补医”弊端得不到彻底革除,医药费用的不合理增长就无法得到根本遏制,群众医药费用的负担就难以减轻。同时,基层首诊、双向转诊、防治结合、急慢分治、医疗机构间分工协作的机制也难以形成。  取消“以药补医”机制是广大群众的热切期盼。公立医院是政府举办的非营利性医疗机构,承担着向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务的重要任务。“以药补医”机制催生大处方、高价药等现象,损害了群众利益,不利于建立和谐医患关系,广大群众热切期盼取消“以药补医”机制。  取消“以药补医”机制是医疗卫生工作者的共同愿望。医疗卫生行业是一个崇高的行业。在“以药补医”机制下,我国公立医院的建设、发展及医务人员的收入很大程度上依靠药品加成解决,这在世界范围内都是独有的。加之行业、医保及社会等相应监管机制不健全,“以药补医”机制逐步滋生出“以药腐医”机制,损害了医务人员的职业道德和社会形象。广大医务人员希望能够从体制机制上加以解决,通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入,维护公立医院的社会公平和道德伦理,向社会呈现医疗卫生行业的真实本质。  取消“以药补医”机制是医药行业健康发展的现实需要。医药行业涉及群众的生命健康和国家的卫生安全。在“以药补医”机制下,出现一些药物的不规范、不合理使用现象,影响了医疗安全质量,导致抗生素滥用,给人民群众身心健康带来了威胁。同时,“以药补医”机制扭曲了医药产业发展的激励机制,导致医药企业反常的价格行为,加剧了药品回扣等不正当竞争行为,一定程度上造成了医药购销领域的乱象,影响了医药行业的健康发展。  二、坚定信心,抓住改革的有利时机  当前是深入推进医改的关键时期,也是取消“以药补医”机制、推进公立医院医药分开的有利时机。  改革政策日渐明确。2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确提出:推进医药分开,逐步取消药品加成,不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决;2011年卫生部等有关部门发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》等有关文件进一步明确了取消“以药补医”的政策要求和实施路径;2012年3月国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出:以破除“以药补医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。  改革经验日渐丰富。公立医院改革试点以来,一批国家级和省级试点城市从药品购销、收支管理、支付制度以及加成政策等环节入手,探索了多种取消“以药补医”机制的具体做法,日渐形成丰富经验。据不完全统计,全国已经有19个省(区、市)600多家县级医院启动了综合改革试点,浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等省(自治区)将在2012年实现县级公立医院综合改革的全覆盖,其核心是全面取消所有县级公立医院药品加成,减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿。  改革条件日渐成熟。当前,政府办基层医疗卫生机构均实施了国家基本药物制度,按照规定配备使用基本药物,并实行零差率销售,取消了“以药补医”机制,患者用药负担大为减轻。同时,以实施基本药物制度为突破口,基层医疗卫生机构编制管理、岗位设置、人事分配、绩效考核等方面的综合改革得到有效推进,促进建立了基层运行新机制。在此基础上,公立医院取消“以药补医”机制面临许多有利条件:一方面,基本医疗卫生制度框架初步建立,基本医疗保障制度实现广覆盖,医保资金规模不断扩大;另一方面,政府对公立医院的投入责任更加明确,财政投入持续增加,为取消“以药补医”机制提供了重要财力保障。特别重要的是,我们有各级党委、政府对深化医改的高度重视和正确领导,有广大人民群众和医务人员的理解、支持和拥护,有基层医改实践取得的宝贵经验,这些都为全面取消“以药补医”机制打下了很好的基础。  三、完善政策,全面取消公立医院“以药补医”机制  取消公立医院“以药补医”机制,涉及到医院、患者、医保机构以及药品生产流通企业等多方利益调整,涉及到公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系的建设,关系到医改全局,任务十分艰巨复杂。为此,我们必须全面落实国务院“十二五”医改规划,强化顶层设计和总体制度、政策安排,同时总结经验,坚定信心,统筹推进,力争早日取得成效。  要按照中央关于公立医院改革的总体部署和坚持公立医院公益性质的要求,以县级公立医院为重点,以减少群众医药费用负担为基本原则,以建立综合补偿机制为主要内容,取消公立医院“以药补医”机制。医院减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿,并将医保资金作为公立医院主要收入来源,实现医院可持续发展。实施以取消“以药补医”机制为抓手的县级公立医院改革,要在2012年实现300个左右的试点县先行推开,2015年实现县级公立医院改革阶段性目标,全面推动城市公立医院改革。  取消“以药补医”机制,必须在政府的统一领导下,加强部门间和政策间的衔接,抓住以下几个关键环节。  一是以县级医院作为改革突破口。县级医院在县域内医疗卫生单位中实力最强、影响最大,在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障群众身体健康等方面发挥着重要作用。县级医院率先推进改革,可以为整体推进公立医院改革探索和积累经验,同时通过增强能力和水平,分流患者,缓解城市大医院的压力,为城市大医院改革创造条件和动力。取消“以药补医”机制在县级公立医院实现突破后,逐步向城市大医院延伸。  二是合理调整医疗服务价格。要遵循医疗技术服务的内在规律,合理调整医疗服务价格体系,降低药品和高值医用耗材价格,降低大型医用设备检查、治疗价格,合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格,使之体现医疗服务合理成本和医务人员劳动价值,使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。  三是大力推进支付方式改革。支付制度是控制医疗费用的重要手段。我国现行的按项目付费机制是导致费用上涨、控制费用效果不明显的重要原因。实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式改革后,药品变为医院提供医疗服务的成本,从而改变医院用药的激励机制,引导和促使医院及医务人员主动控制成本。从我国财力和基本医疗保障水平等因素出发,将加快支付方式改革与取消“以药补医”机制同步推进,是公立医院改革的优选途径。随着我国基本医保制度的全覆盖,支付制度改革的条件也已日趋成熟。要注意发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的管理和专业优势,将控制医疗费用和保证服务质量有机地结合起来。  四是继续加大政府投入力度。全面落实和完善政府对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等公共服务的投入政策,采取有效措施化解医院长期债务,减轻医院运行压力。中央财政要加大转移支付力度,支持贫困地区医疗卫生事业发展和取消“以药补医”机制的顺利推进,地方财政也应相应加大投入力度。  五是注重调动医务人员积极性。保护好、发挥好、调动好广大医务人员的积极性,既是深化医改的重要任务,也是取消“以药补医”机制必须考虑的重点。医疗卫生工作者的培养周期长、劳动强度大、职业风险高,但长期以来劳务收入明显偏低。取消“以药补医”机制,一方面,要让医院和医务人员摆脱对药品收入的依赖,消除药品流通过程中的回扣等不正之风和商业贿赂现象的发生;另一方面,要通过建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度和绩效考核与激励分配机制,解决好医务人员的福利待遇、职业发展、执业环境等利益关切问题。  六是强化行业监管。强化政府对医疗资源的调控机制,加强区域卫生规划的刚性约束,严格控制公立医院建设规模、标准,控制中心城区医疗资源过度增长,控制大型医疗机构单体规模的无序扩张。强化对公立医院医疗费用的监管机制,加强对公立医院服务质量、财务运行、药品和医疗器械采购等方面的监督。完善公立医院医疗服务信息公示制度,主动接受社会监督。  七是统筹推进各项综合改革。取消“以药补医”机制是一项综合、复杂、艰巨的工作,必须统筹推进。要把增强对农民健康的风险保护作为巩固完善新农合制度的突出重点,建立稳定的重特大疾病保障机制。要提高统筹层次,积极推进商业保险机构经办新农合,推动新农合制度由扩大范围转向提升质量。抓住落实投入政策、规范采购供应、严格零差率销售等关键环节,推动基本药物制度的健康有效运行,实现基层医疗卫生机构由强筋健骨转向全面发展,继续巩固基层综合改革成果。加强上下联动,推进便民惠民服务常态化、机制化,实现公立医院改革由局部试点转向全面推进。加强政策协同,改善服务结构和效率,促进医疗卫生体系建设由重硬件转向重服务,不断筑牢城乡居民看病就医的保障网。  (作者:陈 竺,卫生部部长;张 茅,卫生部党组书记、副部长)117   共同侵权的本质属性是什么?------------ 私家侦探解答:共同侵权的本质属性一直以来都是侵权责任法中争论最大的问题。理论界有意思联络说、共同过错说、共同行为说、关联共同说等多种立场。归纳起来,无外乎两大阵营:一种是认为共同侵权行为的本质在于主观方面,另一种认为共同侵权的本质在于客观方面。最高人民法院在《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中规定“二人以上既没有共同故意也没有共同过失但行为直接结合造成同一个损害结果的,应当承担连带责任。”这无疑既承认了主观主义的立场,又吸纳了客观主义的立场。侵权责任法第八条的立法沿用了民法通则第一百三十条规定的内容,“二人以上共同实施侵权行为,造成他人损害的,应当承担连带责任”。我们认为,这表明立法机关的基本倾向是共同侵权既包括了主观的共同侵权也包括了客观的共同侵权。并不是只有共同过错的共同侵权,共同的行为造成一个结果,原因行为和损害结果都具有因果关系,同样可以认定为共同侵权行为,要承担连带责任。侵权责任法第十一条规定“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害,每个人的侵权行为都足以造成全部损害的,行为人承担连带责任。”同样印证了共同侵权行为既包含主观的共同侵权行为,也包含客观的侵权行为。将共同侵权行为适当扩大,对保护受害人的利益有好处。实际上,争论共同侵权本质属性的焦点就在于应当如何界定连带责任范围的大小。采取客观主义立场的共同侵权行为只要数人实施了数个行为均对造成受害人的损害结果具有因果关系,则无论其主观上有无故意或过失的共同意思联络,都需要对受害人的损害结果承担连带责任,即某一个共同加害人的行为无论其造成结果发生的原因力到底有多大,都不能只承担自己应承担的那一份责任,而是要承担全部责任。这无疑是加重共同侵权行为人责任,既保障了受害人不会因为单个的侵权行为人无力赔偿而使损失延续,使其能够最大限度地避免损害赔偿请求权不能完全实现的可能,又惩戒了民事违法行为,起到一般预防作用,最大限度地减少社会危险因素。

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